Fundusz Kompensacyjny Zdarzeń Medycznych - jak szybko uzyskać zadośćuczynienie bez procesu sądowego

Czym jest Fundusz Kompensacyjny Zdarzeń Medycznych

Fundusz Kompensacyjny Zdarzeń Medycznych zapewnia szybszą niż proces cywilny, pozasądową drogę do uzyskania rekompensat dla osób, które podczas pobytu w szpitalu doznały uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia albo uległy zakażeniu szpitalnemu. W przypadku śmierci pacjenta świadczenie przysługuje również jego bliskim.

Fundusz działa w modelu tzw. no-fault. Uzyskanie świadczenia nie wymaga udowodnienia winy podmiotu leczniczego. Podstawowym warunkiem przyznania świadczenia jest stwierdzenie, że doszło do zdarzenia medycznego, którego z wysokim prawdopodobieństwem można było uniknąć, gdyby świadczenie zdrowotne zostało pacjentowi udzielone zgodnie z aktualną wiedzą medyczną albo gdyby zastosowano inną dostępną metodę diagnostyczną lub leczniczą.

Kiedy i komu przysługuje świadczenie

Kluczowe znaczenie ma miejsce, w którym doszło do zdarzenia. Fundusz obejmuje zdarzenia medyczne, do których doszło w szpitalu w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

W razie śmierci pacjenta krąg uprawnionych jest ściśle określony. Wniosek o przyznanie świadczenia może złożyć pacjent, a w przypadku śmierci pacjenta - jego rodzic, dziecko, małżonek, który nie pozostawał z nim w separacji, osoba pozostająca z pacjentem we wspólnym pożyciu oraz osoba pozostająca z nim w stosunku przysposobienia (każda z tych osób składa oddzielny wniosek, który podlega odrębnemu rozpatrzeniu).

Czego można się domagać - aktualne kwoty świadczeń

Wysokość świadczeń podlega corocznej waloryzacji. Aktualna wysokość świadczenia kompensacyjnego dla pacjenta, który doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju albo uległ zakażeniu, wynosi od 2 309 zł do 230 821 zł. W razie śmierci pacjenta wysokość świadczenia wynosi od 23 083 zł do 115 411 zł dla każdego wnioskodawcy.

Warto dodać istotną korzyść podatkową - kwota świadczenia wypłaconego z Funduszu jest zwolniona z podatku dochodowego.

Sposób wyliczenia świadczenia nie jest dowolny. Przy ustalaniu wysokości świadczenia kompensacyjnego Rzecznik uwzględnia: w przypadku uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia albo zakażenia biologicznym czynnikiem chorobotwórczym - charakter następstw zdrowotnych oraz stopień dolegliwości wynikających ze zdarzenia medycznego, w tym w zakresie uciążliwości leczenia, uszczerbku na zdrowiu oraz pogorszenia jakości życia; w przypadku śmierci pacjenta - pozostawanie w związku małżeńskim w chwili śmierci pacjenta, pokrewieństwo, pozostawanie w stosunku przysposobienia, pozostawanie we wspólnym pożyciu, a także wiek osoby ubiegającej się o świadczenie i wiek zmarłego pacjenta.

Wysokość świadczenia jest wyliczana w oparciu o szczegółowe wytyczne określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 czerwca 2024 roku w sprawie sposobu ustalenia wysokości świadczenia kompensacyjnego z tytułu zakażenia biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia albo śmierci pacjenta 

Jak przebiega postępowanie

Zaletą Funduszu jest jego prostota i odformalizowanie. Postępowanie przed Rzecznikiem Praw Pacjenta trwa ok. 3 miesiące. Następnie sprawa kierowana jest do opiniowania przez Zespół do spraw Świadczeń, składający się z ekspertów z różnych dziedzin medycyny – lekarze oraz osoby wykonujące inne zawody medyczne. Zespół ma 2 miesiące na sporządzenie opinii. Opinia ta jest podstawą decyzji Rzecznika przyznającej lub odmawiającej przyznania świadczenia kompensacyjnego.

Decyzja Rzecznika nie jest ostateczna. Osoba niezadowolona z decyzji ma prawo wniesienia odwołania do Komisji Odwoławczej. Od jej rozstrzygnięcia można z kolei wnieść skargę do sądu administracyjnego. Ponadto osoba wnioskująca o przyznanie świadczenia może go nie przyjąć i wystąpić na drogę postępowania sądowego.

Koszty i terminy

Złożenie wniosku o przyznanie świadczenia podlega opłacie w wysokości 348 zł. Co istotne, opłata od wniosku podlega zwrotowi w razie przyznania świadczenia kompensacyjnego i wydania decyzji o przyznaniu świadczenia.

Terminy na złożenie wniosku są jednym z najważniejszych ograniczeń. Wniosek do Rzecznika można złożyć w ciągu roku od uzyskania informacji o zdarzeniu, jednak nie później niż w ciągu 3 lat od daty zdarzenia.

Fundusz czy sąd - co wybrać

To jedno z najczęstszych pytań pacjentów. Odpowiedź zależy od okoliczności konkretnej sprawy, jednak w wielu przypadkach Fundusz okazuje się rozwiązaniem korzystniejszym.

Głównym argumentem jest czas. Sprawy o odszkodowania medyczne w sądach trwają często wiele lat, nawet kilkanaście, podczas gdy dzięki Funduszowi pacjenci szybciej mogą uzyskać wsparcie finansowe. Fundusz Kompensacyjny Zdarzeń Medycznych umożliwia szybkie uzyskanie rekompensaty za błędy w leczeniu, bez konieczności prowadzenia długotrwałego procesu sądowego. Skala działalności Funduszu jest już znacząca - od początku funkcjonowania Funduszu (czyli od września 2023 r.) Rzecznik Praw Pacjenta przyznał ponad 31,8 mln zł, a wsparcie finansowe otrzymało blisko 550 osób. Średnia wysokość świadczenia wynosi 58 tys. zł.

Fundusz ma jednak istotne ograniczenia, które trzeba wziąć pod uwagę:

Ograniczenie czasowe - roczny termin liczony od momentu dowiedzenia się o zdarzeniu (np. o zakażeniu) oraz nieprzekraczalny termin 3 lat od daty zdarzenia.
Ograniczenia kwotowe - świadczenie mieści się w ustawowych widełkach, z określonymi kwotami maksymalnymi.
Zakres przedmiotowy - system dotyczy wyłącznie zdarzeń medycznych, do których doszło w szpitalu podczas udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

Choć procedura przed Funduszem jest odformalizowana, prawidłowa ocena szans na uzyskanie świadczenia, właściwe opisanie zdarzenia medycznego i jego skutków oraz wybór najkorzystniejszej ścieżki dochodzenia roszczeń (Fundusz, ubezpieczyciel Szpitala czy Sąd) wymagają doświadczenia i znajomości aktualnie obowiązujących przepisów. Kancelaria wspiera pacjentów i ich bliskich na każdym etapie - od analizy sprawy, przez przygotowanie wniosku, po ewentualne odwołanie od decyzji Rzecznika jak i ewentualne postępowanie sądowe.

Autor: aplikant radcowski Karolina Popielec